da Anemgi-ONLUS | 5 Ott 2006 | Parkinson
TERAPIA DELLA DISFAGIA
La disfagia può giovarsi della terapia con L-dopa, mentre risulta peggiorata dall’uso di anticolinergici. L’assunzione dei farmaci dopaminergici dovrebbe essere monitorizzata per assicurare che l’effetto maggiore del farmaco si raggiunga durante i pasti. Bisogna considerare che la stasi dei farmaci nelle vallecole può comportare un assorbimento irregolare e di conseguenza una mancata risposta clinica [11].
Nel caso di disfagia è importante ricercare sempre attentamente i sintomi, specifici e aspecifici, da reflusso gastroesofageo: in tale condizione il trattamento del reflusso spesso comporta la risoluzione della sintomatologia disfagica [29, 32]
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
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TRATTAMENTO RIABILITATIVO DELLA DISFAGIA GUIDATO DAL REPERTO VIDEOFLUOROSCOPICO
Lo studio cinefluoroscopico della deglutizione permette di identificare il livello e il tipo di alterazione motoria responsabile della disfagia. Le informazioni ottenute costituiscono la guida alla scelta terapeutica riabilitativa che può avvalersi di:
Modificazioni nella dieta e nell’alimentazione
Tecniche di compenso
Gastrostomia Per-cutanea (PEG)
GRADO DI ALTERAZIONE
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REPERTO VIDEOFLUOROSCOPICO
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INTERVENTO
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assente/normale
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Non alterazioni visibili
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Monitorizzare il peso corporeo
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Spiegare i problemi al paziente
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pH-metria e manometria esofagea
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minima
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Riduzione della peristalsi faringea
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Educare il paziente a deglutire sotto controllo volontario
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Monitorizzare il peso corporeo
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Coordinare i pasti con l’assunzione dei farmaci
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moderata
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Movimenti ripetitivi della lingua;
Alterazioni della fase faringea:ritardo nella partenza del riflesso della deglutizione; mancata o incompleta apertura del cricofaringeo;
chiusura laringea inadeguata
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Introdurre stoviglie modificate che aiutino il paziente a mantenersi autosufficiente
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Aumentare gli stimoli sensitivi
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Isegnare la doppia deglutizione
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Raccomandare pasti piccoli, frequenti, molto nutrienti
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severa
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Aspirazione sia intra- che post-deglutitoria
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Insegnare a deglutire a busto eretto con mento addotto al collo (utilizzare una sedia a sdraio con schienale rigido, alto ed inclinato di 45°; per favorire il passaggio del cibo in faringe)
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Passare ad una dieta con alimenti semisolidi
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valutare opportunità di confezionamento di una PEG
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Modificazioni nella dieta e nell’alimentazione.
Si possono utilizzare procedimenti e stoviglie adatte a compensare i disordini del movimento e a mantenere l’autosufficienza. I pazienti spesso migliorano da un punto di vista nutrizionale se adottano l’abitudine di consumare pasti piccoli e frequenti (7 al giorno: colazione, spuntino, spuntino, pranzo, spuntino, spuntino, cena). Si possono evitare problemi eliminando alimenti croccanti ed asciutti e favorendo l’assunzione di alimenti morbidi, più facilmente coesi. Possono essere gestiti dal paziente solo alimenti semisolidi, morbidi. Aumentare gli stimoli sensitivi che esaltino i riflessi orofaringei aggiungendo sapidità, migliorando la presentazione e l’odore, facilita la masticazione e la deglutizione.
Tecniche di compenso.
La maggior parte delle tecniche che facilitano la deglutizione nel parkinsoniano sono quelle che portano la deglutizione sotto il controllo volontario. La postura corretta con busto eretto e mento addotto al collo, aiuta nella protezione delle vie aeree durante la deglutizione. L’utilizzazione della manovra della doppia deglutizione, risulta efficace in numerosi casi. Questa manovra facilita l'espulsione del materiale che sia eventualmente penetrato nella laringe durante la deglutizione e che, diversamente, verrebbe aspirato nelle vie aeree.
Manovra della doppia deglutizione
inspirazione prima della deglutizione
deglutizione in apnea
espirazione con un colpo di tosse
nuova deglutizione
Gastrostomia Percutanea (PEG).
I pazienti con disfagia severa possono non essere più in grado di alimentarsi; può essere utile ricorrere alla gastrostomia percutanea per migliorare la qualità di vita del paziente con un adeguato supporto nutrizionale. I pazienti con gastrostomia percutanea possono, se sono in grado di farlo, assumere qualche alimento per bocca, sia per non perdere il piacere del mangiare sia per implementare l’alimentazione enterale.
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TRATTAMENTO DELLA NAUSEA/DISPEPSIA
L'approccio terapeutico alla nausea e alla dispepsia prevede diverse strategie per affrontare i diversi aspetti patogenetici del disturbo.
L'accortezza di mangiare durante i periodi di on è utile per sfruttare l'azione dei farmaci sulla motilità viscerale e favorire un corretto svuotamento gastrico al fine di evitare l’innescarsi di un circolo vizioso: un ritardato svuotamento gastrico, più marcato nei periodi di off, altera i tempi di assorbimento della L-dopa con conseguente sfasamento delle fasi on-off. Una corretta alimentazione con pasti piccoli e frequenti e rispettando le proporzioni consigliate di proteine, grassi e carboidrati possono contribuire a ridurre la sintomatologia dispeptica.
L'uso di procinetici, in particolare il domperidone, è giustificato sia dall'azione favorente lo svuotamento gastrico, sia dall'azione antinausea centrale che esercita il farmaco [35]. Il domperidone ha un'azione di blocco sui recettori dopaminergici periferici e oltre ad avere effetto procinetico, svolge anche un’importante azioni antiemetica centrale, sebbene non attraversi la barriera emato-encefalica e quindi non interferisca con i sintomi propri della MP; per tali vantaggi è diffusamente usato nei pazienti con la MP.
Gli antiacidi e gli inibitori della pompa protonica sono indicati in presenza di sintomi da reflusso gastro-esofageo o di ritardato svuotamento gastrico, per il quale l'acido è un fattore favorente. Tuttavia la terapia deve essere prescritta in modo adeguato dal medico per evitare l’eccessiva neutralizzazione del contenuto gastrico che può interferire con l'efficacia della L-dopa. E' probabile che anche la normalizzazione dell'alvo in caso di stipsi grave, possa facilitare lo svuotamento gastrico e migliorare la sintomatologia dispeptica.
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TRATTAMENTO DELLA STITICHEZZA
La stitichezza è generalmente gestita dagli stessi pazienti con ricorso occasionale o abituale a lassativi di vario tipo. L'autoprescrizione di lassativi è da evitare, specialmente nella MP e nei soggetti anziani, per la possibile comparsa di effetti collaterali e per questo è importante informare il paziente può essere sufficicnete evacuare 2-3 volte/settimana.
L'individuazione di una terapia efficace e sicura per la stitichezza è indispensabile per evitare l’uso indiscriminato di lassativi e le complicanze che ne possono derivare.
L'obiettivo della terapia della stipsi è la normalizzazione (o miglioramento) della frequenza dell'alvo [13], la risoluzione dei sintomi più propriamente legati alla defecazione e di quelli imputati alla a mancata evacuazione. Una regolarità nelle evacuazioni e un uso, quando necessario, controllato di lassativi può contribuire alla stabilizzazione della terapia per la MP.
Una modificazione della condotta alimentare, (dieta), può contribuire ad una corretta gestione della stipsi. L'apporto di fibre [6], preferibilmente sotto forma di frutta e verdura consentono, oltre ad un effetto sul tempo di transito, anche un apporto adeguato di vitamine. Anche nei soggetti Parkinsoniani è descritto che l’uso di integratori di fibre alimentari (psillium, mucillagene, crusca, glucomannani ecc..) [5] incrementi la frequenza dell'alvo ed è utile nel trattamento della stipsi. La somministrazione di fibre dietetiche va però attentamente valutata perchè un eccesso può interferire e ridurre l'assorbimento dei farmaci anti-parkinsoniani sia per diluizione intraluminale sia pervrallentamento dello svuotamento gastrico.
Sul piano pratico si consiglia ai pazienti di cercare di evacuare sfruttando i periodi on, possibilmente tutti i giorni alla stessa ora e dopo un pasto per sfruttarela risposta gastro-colico. La funzione muscolare durante i periodi on risulta infatti più fluida e il controllo sulla muscolatura addomino-perineale è migliore. Questa condizione, assieme ad uno stimolo fisiologico per il transito intestinale, quale può essere il pasto, favorisce il ripristinarsi dell'evacuazione come evento riflesso, anche in assenza dello stimolo evacuativo; tuttavia per avviare l'evacuativo può essere necessario ricorrere a stimoli rettale (supposte, microclismi ecc..). E' possibile tentare una riabilitazione mediante biofeedback, efficace nella stipsi funzionale, ma al momento non ci sono studi in soggetti Parkinsoniani. L'uso di un lassativo orale, preferibilmente uno di tipo osmotico, quando necessario deve essere indirizzato ad ottenere evacuzioni regolari modulando la dose in modo da non esporre questi soggetti al rischiio di incontinenza.
In casi più severi la somministrazione di apomorfina è in grado di favorire il rilasciamento muscolare dello sfintere anale esterno inducendo una regressione temporanea e parziale della dischezia [18], esistono inoltre segnalazioni riguardo l’efficacia della somministrazione intrasfinteriale di tossina botulinica per il trattamento delle contrazioni distoniche involontarie dello sfintere anale esterno [24, 2].
Quando è presente abbondante ritenzione fecale con presenza di fecalomi e reperto di megacolon è indispensabile procedere a disimpattare il retto-colon mediante clisteri evacuativi e soluzioni iso-osmolari elettrolitiche con polietilene-glicole
APPROCCIO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO
| 1 |
Valutare la gravità della stipsi |
<3 evac/sett;
sforzo eccessivo e/o manovre manuali per evacuare;
abuso di lassativi |
Rischio di malattia organica
oppure età 50 anni |
clisma con doppio contrasto e/o colonscopia |
| 2 |
Esplorazione rettale |
a. ritenzione fecale
b. ampolla libera da feci ® tappa 3 |
| 3 |
i. studio del tempo di transito intestinale
ii. manometria retto-anale |
a. rallentato transito intestinale
b. dissinergia addomino-pelvica |
Ritenzione Fecale
1. Svuotare il retto-colon mediante clistere(i)
2. Mantenere le feci morbide con la somministrazione continua di lassativi osmotici:
– soluzioni elettrolitiche con polietilenglicole (125-500 ml/die)
– disaccaridi (20-40 mg/die)
– sali di magnesio
3. Controllo a breve (1 mese) e a medio (3-5 mesi) termine dell'alvo ed esplorazione rettale, adeguando progressivamente la dose di lassativo sino alla sospensione o alla dose minima efficace
4. In caso di mancata normalizzazione dell'alvo eseguire misurazione del tempo di transito intestinale e/o manometria retto-anale (vedi tappa 3)
Dissinergia Addomino-Pelvica
1. Ottimizzare i tempi d'azione della terapia antiparkinsoniana con quelli dell'evacuazione
2. Fisio-chinesiterapia
3. Biofeedback
4. Nei casi di mancata risposta somministrare lassativi locali (supposte o microclismi di glicerina, lassativi di contatto, supposte evacuanti con liberazione di CO2) oppure lassativi osmotici per via orale
5. Evacuazione spontanea o stimolata dopo somministrazione di apomorfina
6. Iniezione della tossina botulinica (30 UI) nel muscolo puborettale
Rallentato Transito nel Colon
1. Fibre dietetiche (~30g//die) con un adeguato introito di liquidi (~1500ml/die)
2. Tentare ad evacuare dopo un pasto e in condizioni ottimali di efficaica della terpia antiparkinsoniana
3. Nei casi di mancata risposta somministrare lassativi via orale osmotici (soluzioni elettrolitiche con PEG, lattitolo, lattulosio) oppure di contatto (bisacodile, picolfato di sodio, antrachinonici)
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INTERFERENZE NEL MECCANISMO D'AZIONE DELLA L-DOPA
La levodopa (L-dopa) è una molecola con una breve emivita e sono necessarie assunzioni ripetute di farmaco durante la giornata per ottenere un effetto costante.
L'assorbimento di L-dopa avviene nell'intestino tenue, principalmente nel tratto prossimale ed è influenzato dallo svuotamento gastrico: tutti i fattori che rallentano lo svuotamento gastrico contribuiscono a ridurne l'assorbimento [30].
Un rallentamento dello svuotamento gastrico è responsabile di una maggiore permanenza della L-dopa nello stomaco, qui l'ambiente acido e gli enzimi di parete (decarbossilasi) causano una degradazione della L-dopa in dopamina, con riduzione dell'assorbimento e dell'efficacia terapeutica. Inoltre la dopamina, agirebbe sui recettori specifici dello stomaco causando ipotonia delle pareti ostacolando ulteriormente lo svuotamento gastrico [29].
L'iperacidità è una condizione che può rallentare losvuotamento gastrico, per questo può essere suggerito l'uso di antiacidi e antisecretori acidi tuttavia un uso non controllato con eccessiva neutralizzazione del contenuto gastrico, ostacola la completa dissoluzione delle compresse di L-dopa con effetti analoghi a quelli prodotti dall'iperacidità.
E' ipotizzabile che anche la stasi fecale con distensione del colon-retto possa, per via riflessa, ritardare lo svuotamento gastrico contribuendo all'irregolare assorbimento della L-dopa. D'altra parte l'uso indiscriminato di lassativi, soprattutto quelli che agiscono nel tenue, può alterare l'assorbimento del farmaco.
La L-dopa per essere assorbita necessita di trasportatori di membrana; tali trasportatori sono presenti sia nella mucosa intestinale e consentono il passaggio della L-dopa dal lume intestinale nel torrente circolatorio, sia presso la barriera emato-encefalica e consentono alla L-dopa di entrare nei neuroni appropriati del Sistema Nervoso Centrale. Questo sistema usato dalla L-dopa è in realtà deputato anche al trasporto degli aminoacidi. Al livello intestinale questo sistema è molto sviluppato, mentre presso la barriera emato-encefalica è facilmente saturabile con una competizione tra L-dopa e aminoacidi per raggiungere il Sistema nervoso Centrale. La contemporanea ssunzione di proteine (aminoacidi) e L-dopa può quindi interferire con l'efficacia terapeutica del farmaco che sebbene assorbito regolarmente, non riesce a raggiungere il sito d'azione [15].
Cause e Trattamento di Ritardato Svuotamento Gastrico
Alimenti
– lipidi
– calorie |
– dieta
– sfasamento orario pasti/terapia |
| pH gastrico |
antisecretori gastrici |
| Dopamina |
agonisti periferici |
| Anticolinergici |
evitarne la prescrizione |
| Distensione del retto-colon |
controllo della stitichezza |
Fattori che Riducono i Livelli Ematici di L-dopa – Trattamento
| Competizione degli aminoacidi nel sistema di trasporto |
– dieta
– sfasamento orario pasti/terapia
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Assicurare l'apporto di tutti gli alimenti dei gruppi fondamentali: carne/pesce, frutta/verdura, latticini e cereali costituisce la regola di base per seguire una dieta equilibrata. Moderare l'apporto dei grassi (lipidi), garantire un adeguato introito di carboidrati, proteine e fibre sono regole valide anche per i pazienti affetti da malattia di Parkinson per combattere la denutrizione e il calo ponderale al quale sono soggetti. D'altra parte però, il paziente parkinsoniano deve tener presente che alcuni alimenti (grassi e proteine) possono interferire con i farmaci, in particolare la levodopa, sia direttamente sia indirettamente rallentandone l'assorbimento [30].
Sebbene sia essenziale evitare l'iponutrizione, è altrettanto importante che il paziente con MP non ecceda nell'assunzione di calorie in un unico pasto, in quanto questo causerebbe un rallentamento dello svuotamento gastrico con ripercussioni sull'assorbimento dei farmaci e sulla loro efficacia. L'apporto calorico consigliato è di 25-30 Kcal per Kg di peso corporeo ideale, al giorno. E' buona regola controllare il peso corporeo circa una volta a settimana al fine di prevenire, o accorgersi prematuramente, di una non corretta o ipo-alimentazione.
L'assunzione di un'adeguata quantità di liquidi è raccomandata; l'introito di almeno 1 litro di acqua al giorno previene la disidratazione, cui sono a rischio tutti i soggetti anziani perchè con l'età si ha una perdita dello stimolo della sete; l'assunzione di adeguate quantità di acqua aiuta anche a prevenire la stitichezza, dovuta alla presenza di feci molto dure (disidratate) e difficili da espellere, e le infezioni delle vie urinarie. Una corretta idratazione può aiutare a limitare il fastidio provocato dalla secchezza delle mucose (bocca e occhi). Nei casi di disfagia per i liquidi con dimostrata penetrazione o aspirazione nelle vie aeree è opportuno ricorrere all'acqua gelificata o all'uso di addensanti.
Tutti gli alimenti che rallentano lo svuotamento gastrico devono essere assunti con cautela e lontano (dopo 15-30 minuti) dall'assunzione della L-dopa in quanto ne ritardano l'assorbimento a livello intestinale. Gli alimenti che rallentano maggiormente lo svuotamento gastrico sono i grassi, seguiti da proteine, fibre e carboidrati.
In considerazione della stretta relazione tra cibo e assorbimento dei farmaci, è consigliabile consumare i pasti durante i periodi on per favorire un corretto svuotamento gastrico. Un'eccezione a questa regola sono la presenza fastidiosa di nausea e discinesie dopo assunzione della terapia; in questi casi si consiglia l'assunzione del farmaco durante il pasto.
Va segnalato che i pazienti Parkinsoniani tendono a presentare carenza di alcuni minerali come il calcio, il ferro o di alcune vitamine (D, C, E) il cui apporto supplementare può talvolta rendersi necessario; è comunque consigliata l'assunzione di queste sostanze lontano dalla somministrazione dei farmaci e su indicazione medica. Attualmente non è più strettamente necessario evitare l'assunzione della vitamina B6, che ostacola l'assorbimento della L-dopa, in quanto la somministrazione di carbidopa, quasi sempre associata alla L-dopa, previene questo inconveviente; si raccomanda tuttavia di non superare i 2 mg di vitamina B6 assunta in un giorno, dose che soddisfa il fabbisogno giornaliero.
LIPIDI
I grassi dovrebbero essere assunti con moderazione dai pazienti parkinsoniani. Sebbene l'apporto di lipidi sia essenziale per garantire un corretto apporto calorico e il rinnovamento delle cellule, è bene non eccedere in quanto essi rallentano lo svuotamento gastrico interferendo con l'assorbimento dei farmaci. Il consumo di colesterolo non dovrebbe superare i 300 g al giorno; ed è bene comunque privilegiare l'assunzione di grassi insaturi (vegetali).
CARBOIDRATI
Il consumo di carboidrati è raccomandato nei pazienti parkinsoniani; i carboidrati dovrebbero costituire la quota alimentare maggiormente rappresentata in quanto forniscono un adeguato apporto calorico, transitano rapidamente dallo stomaco all'intestino e stimolano la produzione di insulina che fa ridurre la concentrazione ematica di aminoacidi (che potrebbero competere con l'assorbimento della L-dopa al livello cerebrale).
PROTEINE
La quantità di proteine da assumere dovrebbe tener conto dello stato di malattia, dell'assunzione di L-dopa e dell'efficacia di questa terapia. Se si ipotizza che un'interferenza degli aminoacidi con la levodopa sia responsabile della ridotta efficacia della terapia, è necessario ridurre la quantità giornaliera di proteine a 0,8 g (grammi) per ogni chilo (Kg) di peso corporeo. E' preferibile l'assunzione di proteine durante il pasto serale specialmente nei pazienti che risentono maggiormente delle fluttuazioni della terapia durante il giorno.
FIBRE
L'assunzione di fibre è una questione controversa in quanto il loro impiego potrebbe rivelarsi utile nel combattere la stitichezza; esse tuttavia rallentano lo svuotamento gastrico, pertanto la loro assunzione deve essere valutata caso per caso. L'assunzione di modeste quantità di frutta e verdura fresche è comunque consigliato in quanto fornisce un adeguato apporto sia di fibre che di vitamine.
