SII – Patogenesi

Non c’è evidenza che il meccanismo fisiopatologico che genera la SII sia omogeneo, e sebbene storicamente sia stata interpretata come un disordine prevalentemente motorio, recentemente altri meccanismi sono stati presi in considerazione quali iperalgesia viscerale, alterazioni immunitarie indotte da infezioni intestinali acute, disordini psicologici.

Su una predisposizione genetica e familiare, diversi fattori: disordini motori, iperalgesia viscerale, variazioni della flora microbica intestinale, infiammazione mucosale di basso grado, talora indotti, talora riattivate da infezioni intestinali acute, stress e disturbi psicologici, sono variamente presenti e fra loro interreagenti nella SII, aumentando la permeabilità intestinale e la risposta immunitaria.

Fattori predittivi per lo sviluppo di una SII sono il sesso (donna), la gravità della forma acuta, la presenza d’ansia o di altri disturbi psicologici, presenza di eventi avversi o stressanti nei sei mesi precedenti l’enterocolite acuta (31).

Alterazioni immunitarie mucosali indotte dalla flora intestinale e dallo stress

Le enterocoliti acute da Campylobacter, Shigella e Salmonella in circa il 25% dei casi evolvono in disturbi addominali e permanenza di diarrea con un quadro di SII definita post-infettiva 7. In questi casi l’esame istologico della mucosa colica presenta un infiltrato di T-linfociti e/o di mastiti. Anche in pazienti che non hanno avuto una recente infezione intestinale vi è un aumento dei mastociti nella mucosa dell’ileo e del colon 8.

Inoltre, la vicinanza di tali cellule alle terminazioni nervose si associa alla sintomatologia dolorosa 9-10. Studi istobioptici della mucosa ileocolica hanno evidenziato alterazioni infiammatorie di basso grado nel 20-30% dei pazienti con SII e attivazione di cellule immunocompetenti (CD3+, CD4+, CD8+ e CD25+). Lo stress psicosociale, tramite l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surreni e del sistema nervoso autonomo, stimola la degranulazione dei mastociti, altera la risposta immunitaria e aumenta la permeabilità dell’epitelio intestinale. È stato proposto che l’attivazione del sistema immunitario mucosale può avvenire sia per stress emozionali che per variazioni della flora batterica intestinale e che esso sia un importante fattore iniziale nell’attivare un’alterata reazione sensitivo-motoria intestinale nella SII.

Attività motoria

Studi elettromiografici e manometrici intestinali hanno mostrato che l’attività motoria del colon è differente secondo il tipo di alterazione dell’alvo e questo potrebbe essere il risultato di una diversa prevalenza delle componenti del sistema nervoso autonomo 11.

In soggetti con stipsi è stata descritta, nel colon, una riduzione della frequenza delle onde pressorie giganti propagate, mentre in soggetti con diarrea è stato osservato un aumento dell’attività motoria propagata (17,18). Questo diverso comportamento è stato attribuito ad una differente prevalenza del sistema nervoso autonomo nei due sottogruppi: un’alterata risposta colinergica con ridotto tono vagale nello stipsi-prevalente e un’iperattività adrenergica del simpatico nel diarrea-prevalente (19).

Inoltre il colon di pazienti con SII presenta una risposta motoria abnorme con contrazioni molto ampie e sintomatiche associate ad eventi e/o stimoli fisiologici come il pasto, l’infusione locale di acidi biliari e/o di acidi grassi (20), le emozioni e lo stress ambientale (21). Alterazioni motorie associate a sintomi sono state registrate anche a livello ileale (1).

Tuttavia le alterazioni descritte non sono state osservate in modo univoco né sono sufficienti a spiegare tutti i sintomi.

Ipersensensibilità-Iperalgesia Viscerale

Nella SII la soglia di percezione del dolore addominale indotto dalla distensione del retto o del colon risulta ridotta rispetto alla popolazione di controllo 12.
Questa condizione di iperalgesia può trarre origine da alterazioni sia periferiche che centrali 13 capaci di alterare il processo di elaborazione dei segnali afferenti viscerali.

I pazienti con SII mediamente percepiscono dolore durante distensione rettale e/o colica (ma anche esofagea) a volumi e/o pressioni inferiori rispetto ad una popolazione di controllo (22-24).
A quest’ipersensibilità viscerale non corrisponde un’alterazione della sensibilità nocicettiva: la soglia per il dolore somatico è normale o aumentata (25).

Causa di questa situazione è uno stato di iperattivazione dei recettori periferici, un’ipereccitabilità dei neuroni e delle vie afferenti midollari, così come a livello del SNC un alterato processo di elaborazione dei segnali afferenti viscerali. Il risultato è che le risposte intestinali a stimoli fisiologici, quali pasto, defecazione, presenza di aria, si tramutano in un disturbo.

Studi di risonanza magnetica funzionale hanno avvalorato tale ipotesi mostrando in soggetti con SII un’iperattivazione della corteccia cerebrale frontale responsabile dello stato di vigilanza e dell’ansia, e un’incapacità invece di attivare il centro della regione anteriore del cingolo collegato al sistema endogeno d’inibizione del dolore (26). In questi soggetti quindi gli stimoli nocicettivi invece di essere processati e attenuati, sarebbero amplificati e associati ad ansia.

Anche l’iperalgesia viscerale, tuttavia, non può essere considerata una caratteristica discriminante, perché non presente in tutti i pazienti con SII

 

Disturbi Psicologici e dell’Atteggiamento di Malattia

I pazienti con SII presentano un maggior livello di ansia, depressione, disturbi del sonno, ma il loro profilo psicologico non si differenzia da quello di pazienti con malattie croniche gastrointestinali; parallelamente il profilo dei soggetti con disturbi classificabili come SII e che non si rivolgono a un medico non differisce da quello di soggetti sani.

Probabilmente ciò che caratterizza i pazienti con SII è un anormale comportamento di malattia sostenuto dalla componente psico-emotiva che determina il grado di sofferenza e induce la persistenza del sintomo (32).

D’altra parte stimoli a partenza viscerale possono influenzare la percezione a livello del sistema nervoso centrale inducendo modificazioni dello stato emozionale.

Infatti misurazioni oggettive quali il tempo di transito intestinale o la sensibilità viscerale, correlano più con l’aspetto psicologico che con i sintomi. I pazienti con maggior numero di sintomi e che ricorrono più frequentemente al medico sono anche quelli che presentano maggiori disturbi psicologici, e questi sono più frequenti e severi nei pazienti che si rivolgono a un centro specialistico. Nel 50% dei pazienti il periodo precedente l’insorgenza dei sintomi è caratterizzato da rilevanti eventi stressanti e traumi psicologici; tra questi, storie di abuso fisico e sessuale si sono dimostrati particolarmente frequenti (33) e ad una più grave storia di abuso (maggiore frequenza) corrisponde una maggiore gravità della sintomatologia.

Allergie e Intolleranze  Alimentari

Poiché i disturbi solitamente compaiono dopo mangiato molti pazienti con SII attribuiscono i propri disturbi ad allergie e intolleranze alimentari.
In realtà le allergie alimentari, pur esistendo, sono infrequenti e ben identificabili. Le intolleranze accertate, tranne quelle al lattosio, al fruttosio e al glutine, sono anch’esse rare e di solito sostenute da test privi di ogni fondamento scientifico.

La causa principale dei disturbi della SII, in particolare il dolore e il gonfiore addominale sono attribuibili all’effetto della fermentazione di componenti carboidratiche degli alimenti (Oligosaccaridi, disaccaridi, monosaccaridi e Polioli FODMAP) da parte del microbiota che, richiamando acqua e liberando gas, distendono un canale alimentare ipersensibile 14 .

Le allergie intestinali sono molto rare negli adulti e comunemente associate ad altri sintomi tipicamente allergici quali orticaria, asma, rinite, edema della glottide (36). I test cutanei e il dosaggio delle immunoglobuline specifiche sono sufficientemente sensibili a svelarle e rispondono bene sia ad una dieta escludente sia ad una terapia antiallergica con cromoglicato sodico.

Nessuno dei meccanismi patogenetici proposti è da solo sufficiente a spiegare la vasta presentazione clinica della SII. E’ verosimile che i sintomi siano il risultato combinato di alterazioni dell’attività motoria, del sistema sensitivo viscerale e di quello psichico, intimamente integrati l’uno all’altro. Infatti, le sensazioni dai visceri afferiscono al sistema nervoso centrale che a sua volta regola entrambe le funzioni viscerali sensitiva e motoria, potendone indurre risposte modificate.