STIPSI (STITICHEZZA)
La stitichezza cronica è il sintomo gastrointestinale più frequentemente riferito dai pazienti con MP e può costituire una delle manifestazioni d’esordio della malattia [5]. Sebbene interpretata come parte della MP sin dalle prime descrizioni, i pazienti non sempre associano le alterazioni dell'alvo all'aspetto neurologico, con il risultato che la stitichezza viene trascurata o mal gestita. L’uso continuativo e incongruo di lassativi, spesso assunti in dosi crescenti per mantenerne l’efficacia, può causare la comparsa di dolori addominali e diarrea con il rischio di incontinenza fecale e altri effetti collaterali. [7, 37].
La stipsi inoltre influenza negativamente la qualità di vita dei pazienti, perchè oltre ad essere un sintomo fastidioso, può contribuire, all’insorgenza di altri disturbi gastrointestinali, e può influenzare, direttamente o indirettamente con l'uso di lassativi, l'assorbimento dei farmaci assunti per via orale. Quest'ultima eventualità può avere come conseguenza la perdita del controllo sui sintomi neurologici e quindi un aggravamento del quadro di malattia.
Il meccanismo responsabile della stipsi nella MP non è tuttora completamente noto, ma è verosimilmente sostenuto da una patogenesi multifattoriale. In alcuni casi la stipsi può precedere l'insorgenza della malattia neurologica e aggravarsi con il progredire di questa. Il coinvolgimento del sistema nervoso autonomo e del sistema nervoso centrale concorre nel provocare alterazioni della funzione motoria del colon e/o della muscolatura pelvica, la cui espressione clinica comune è la stitichezza.
Alla patogenesi della stitichezza possono contribuire:
alterato controllo dell'attività motoria del colon
alterato controllo della muscolatura anale
terapia farmacologica anti-parkinson
Una corretta attività motoria del colon con movimenti di mescolamento (contrazioni segmentanti) e movimenti propulsivi (contrazioni propagate, onde giganti propulsive) garantisce la progressione del contenuto intestinale.
La fase di espulsione delle feci è invece il risultato della coordinazione tra la contrazione del diaframma e della muscolatura addominale (torchio addominale) e il rilasciamento della muscolatura del pavimento pelvico (muscolo pubo-rettale, sfintere anale esterno).
Poichè nel MP può esistere una compromissione di entrambi i distretti muscolari, si possono verificare sia un'alterata attività propulsiva del colon con un rallentato transito intestinale, sia una rigidità della muscolatura anale con conseguente incoordinazione, similmente a quanto accade in tutta la muscolatura striata che in questo distretto si traduce in difficoltà all'espulsione delle feci. Entrambi queste alterazioni sono cusare stitichezza che può presentaresi come ridotta frequenza delle evacuazioni (~29% dei pazienti con MP) e dischezia (~66% dei pazienti con MP), ma frequentemente i due sintomio sono associati.
Tra meccanismo fisiopatologico e presentazione clinica non c'è però corrispondenza univoca: il 30% circa dei parkinsoniani con frequenza dell'alvo inferiore a 3 evacuazioni per settimana presenta anche dissinergia pelvica e circa il 60% di coloro che lamentano difficoltà nell'evacuazione presenta un rallentato transito nel colon [19]. Nel singolo paziente quindi non sempre è possibile risalire dal sintomo di presentazione al meccanismo patogenetico. Per questo motivo, nei csi più impegnativi per meglio indirizzare la terapia è utile il ricorso ad esami diagnostici funzionali: studio dei transito intestinale – totale e segmentario – mediante indicatori radio-opachi, manometria rettoanale, elettromiografia del pavimento pelvico, defecografia.
Rallentamento del Transito Colico
Nei soggetti parkinsoniani il transito colico è mediamente rallentato, anche se nel 50% dei casi risulta nei limiti della norma [19]; il transito intestinale può tuttavia essere rallentato in un'elevata percentuale di pazienti asintomatici. La stasi del materiale fecale può condurre all’insorgenza di megacolon, di volvolo intestinale e la formazione di voluminosi fecalomi con possibile perforazione viscerale.
La ridotta attività motoria del colon, che si riflette in alterazioni del transito intestinale, può essere attribuita ad alterazioni delle strutture del sistema nervoso autonomo deputate al controllo della motilità intestinale, oppure a un coinvolgimento da parte della MP del sistema nervoso enterico. Infatti nel plesso mioenterico di megacol di soggetti parkinsoniani, rispetto al megacolon idiopatico, è stata osservata una riduzione dell’innervazione dopaminergica [34] e la presenza di corpi di Lewy [25].
Il ritardato transito intestinale, nei soggetti parkinsoniani, non risulta essere in relazione con l'età, l'attività fisica e la terapia anti-Parkinson [8].
Dissinergia addomino-pelvica
La dischezia, non sempre viene identificata dai pazienti come difficoltà nell’evacuazione, più spesso è riferita genericamente come stitichezza.
Nel caso di disturbi della defecauzione, lo studio combinato delle diverse strutture interessate all’atto evacuativo mediante defecografia, manometria ano-rettale [8] ed elettromiografia del pavimento pelvico permette di rilevare una condizione di dissinergia addomino-pelvica [4].
La dissinergia addomino-pelvica è caratterizzata dal mancato rilasciamento dello sfintere anale esterno e/o del muscolo pubo-rettale quando si attiva il torchio addominale durante il ponzamento con conseguente ostacolo all'evacuazione. E' un comportamento descritto anche negli stitici funzionali, ma che nei soggetti con MP trova spiegazione nella rigidità muscolare, caratteristica della malattia. Studi manometrici ed elettromiografici hanno dimostrato sia una iper-eccitabilità dello sfintere anale esterno in caso di distensione del retto e di manovre tipo il ponzamento, ma anche l'incapacità a mantenere una adeguata contrazione volontaria [19]. L'ipereccitabilità dello sfintere anale esterno si tramuta in un reperto di dissinergia pelvica con ostacolo all'evacuazione che, anche grazie ad una insufficiente spinta addominale, può essere causa di una defecazione difficoltosa, spesso incompleta, con necessità di ricorrere a manovre manuali per ottenere o facilitare lo svuotamento rettale. Le variazioni di comportamento in relazione all'efficaica della terapia (periodi on-off) confermano che la dissinergia pelvica è un'espressione propria della MP [4, 27]. La condizione di insufficiente risposta muscolare alla contrazione volontaria pone questi soggetti a rischio di incontinenza fecale [7, 37].
Terapia farmacologica anti-Parkinson
In passato la stitichezza nei soggetti parkinsoniani veniva considerata un effetto collaterale della terapia neurologica, ma studi più recenti hanno dimostrato che essa è ampiamente presente anche in soggetti non ancora in terapia [16] e può precedere di anni l'insorgenza della MP. Tra i farmaci utilizzati nel trattamento della MP, gli anticolinergici possono interagire con i recettori per la dopamina del sistema nervoso enterico e della muscolatura intestinale, provocando un rallentamento del transito intestinale, oltre che dello svuotamento gastrico, con ripercussioni negative sull'evacuazione.