InFormazione Gastroenterologia

 

Giornale di formazione ed informazione in Gastroenterologia

Giornale di formazione ed informazione in Gastroenterologia

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Vol. 1, No 1-2,  Gennaio-Aprile 2001 :

  • Disturbi Cronici Gastrointestinali –
    una condizione ancora sconosciuta
  • FANS et Patologie Acido-Correlate –
    come  difenderci con gli IPP
  • Diagnosi di Fecaloma –
    quando è bene mettere il dito
  • Intestino irritabile –
    i criteri di Roma in soccorso del medico
Vol. 1, No 3-4,  Maggio-Agosto 2001 :

  • Disturbi Cronici Gastrointestinali –
    parte II Ernia Iatale – l’inutile capro espiatorio
  • Quando l’anemia è da carenza di ferro –
    occhio al tubo digerente
  • 2 Domande sull’Helicobacter pylori

Neurogastroenterologia e Violenza

 Anno di pubblicazione: 1997

 

Data l'elevata prevalenza nei paesi occidentali di episodi di violenza perpetrata soprattutto, se non esclusivamente, sulle donne e nell'infanzia, negli ultimi anni l'interesse della comunità medica si è rivolto all'analisi delle ripercussioni che questa può avere sullo stato di salute della popolazione.

 

VIOLENZA E SALUTE

Quale è la relazione che collega la NeUroGastroenterologia alla violenza?

Una prima relazione, di tipo diretto, è  conseguente al danno fisico che ne consegue ed è rilevabile in quella minoranza di vittime che si rivolge al pronto soccorso. Più complessa e meno palese, ma più frequente è l'influenza che la violenza può avere sull'equilibrio tra soma e psiche della vittima.

L'evidenza che i maltrattamenti subiti possano modificare il comportamento di un individuo fu inizialmente descritta nei pazienti affetti da disordini della personalità, da somatizzazione e dell'alimentazione e da depressione grave nei quali si rilevò una maggiore prevalenza di violenza, soprattutto sessuale, subita durante l'infanzia. Successivamente, nel corso degli ultimi dieci anni, numerosi studi epidemiologici, condotti in diversi paesi, hanno confermato l'iniziale osservazione ed hanno rilevato una frequente e peculiare associazione con situazioni di sofferenza cronica,  a partenza dai visceri. 

 

DATI EPIDEMIOLOGICI

Quale è la relazione con i sintomi gastrointestinali?

Studi effettuati in diversi Paesi indicano che nel 30-60% dei pazienti con disturbi gastrointestinali  è rilevabile una storia di violenza sessuale e/o fisica subita nell'età infantile e/o adulta. Anche se i primi dati epidemiologici rilevarono una maggiore prevalenza di vittimizzazione subita nel corso della propria vita nei pazienti, in maggioranza donne, con disturbi gastrointestinali funzionali, senza cioè alcuna o solo parziale giustificazione in riscontri obiettivabili, la maggior parte degli studi più recenti non rileva in realtà alcuna differenza tra i diversi gruppi dei pazienti.

Quale è la relazione con la gravità dei sintomi gastrointestinali?
Ciò che tuttavia appare evidente è che in questi soggetti, indipendentemente dalla diagnosi medica, tanto più grave è la violenza subita tanto più gravi sono i sintomi, minore è la risposta alla terapia e peggiore è la qualità della vita. Infatti i pazienti che hanno subito una violenza soffrono di più, perdono più giorni lavorativi, usano di più le strutture mediche, subiscono un maggior numero di interventi chirurgici con conseguenze spesso invalidanti, rispetto ai soggetti con gli stessi disturbi ma che non hanno subito maltrattamenti. I maltrattamenti fisici e sessuali sembrano dunque rappresentare un "fattore aggiuntivo" nel determinare lo scadimento delle condizioni generali di salute. 

 

QUALE E' IL TIPO DI RELAZIONE?

Esiste una relazione causale?

La domanda alla quale si tenta di dare una risposta è se esista una relazione causale tra violenza subita e sintomi gastrointestinali.

Da un punto di vista teorico è possibile ipotizzare che, in presenza di fattori genetici ed ambientali favorenti una maggiore suscettibilità a manifestare disturbi gastrointestinali, la violenza, intesa come evento traumatico, sia in grado di modificare lo stato psicosociale dell'individuo determinando sia un disturbo psicologico (per es. ansia, depressione, somatizzazione) che l'incapacità di sviluppare gli strumenti psicologici di protezione contro gli eventi stressanti della vita; tale influenza sull'individuo sarà ancora più marcata quando si associ alla mancanza di validi supporti sociali.

La violenza come fattore psicosociale può quindi mediare lo sviluppo o l'esacerbarsi dei sintomi sia agendo sulle funzioni fisiologiche gastrointestinali, come l'attività motoria  o la sensibilità viscerale, che sul sistema nervoso centrale sia attraverso meccanismi psicodinamici.

Quale è il legame con gli stati di sofferenza cronica?

 D'altra parte l'osservazione che non tutti i soggetti sottoposti a violenza sviluppano successivamente sintomi fa presupporre che l'impatto che questa può avere sullo stato di salute dipenda da fattori individuali ed ambientali tra cui il retroterra socio-familiare, o l'età in cui viene subita. 

A tale proposito è interessante  che i pazienti con disturbi cronici gastrointestinali, indipendentemente dalla eziologia funzionale od organica del disturbo, in presenza di una violenza subita manifestino una maggiore gravità dei sintomi ed una peggiore qualità della vita. Ciò farebbe supporre che, in presenza di una condizione di sofferenza cronica, la violenza subita esacerbi lo sviluppo di  un alterato comportamento da malattia spesso  rilevabile in questi pazienti.

 

ATTENZIONE SOCIALE AL FENOMENO VIOLENZA

Tuttavia appare chiaro che,  a prescindere dal tipo di relazione che lega la violenza ad un alterato stato di salute, un' allarmante percentuale di donne e bambini è sottoposta nel corso della propria vita a violenza fisica e/o sessuale e che ciò può avere un notevole impatto sullo stato di benessere generale.

 

ALCUNI DATI  ITALIANI

Sulla base di queste osservazioni  L'ANEMGI-ONLUS,  si è resa promotrice di un progetto di ricerca, "Progetto Donna", condotto in collaborazione con alcuni Ricercatori dell'Università "La Sapienza" di Roma  e con le Operatrici di alcuni dei Centri Antiviolenza presenti in Italia, volto a valutare la relazione tra storia di violenza subita nel corso della propria vita e sintomi gastrointestinali nella popolazione italiana. 

A tale scopo è stata valutata:

la prevalenza di una subita violenza sia fisica che sessuale nei pazienti afferenti  agli ambulatori di Gastroenterologia a cui si richiedeva di compilare un questionario. Quest'ultimo era anonimo in un gruppo di pazienti e non-anonimo in un altro gruppo simile per caratteristiche demografiche per diagnosi di malattia al precedente.
la prevalenza di sintomi gastrointestinali in una popolazione di donne non-pazienti sottoposte a gravi forme di violenza sia fisica, che sessuale che psicologica, che ricevono rifugio ed aiuto dai Centri Antiviolenza.
I dati emersi da questa ricerca e presentati recentemente al Congresso della Società Americana di Gastroenterologia (Orlando 14-21 Maggio 1999) rivelano :

Quale è la prevalenza in Italia, della violenza nei Pazienti affetti da disturbi gastrointestinali?

nel 30% dei pazienti gastroenterologici, sia organici che funzionali, è rilevabile una storia di maltrattamenti fisici e/o sessuali
 
 l'utilizzo del questionario anonimo facilita il rilevamento del dato.
 
Quanti sono i sintomi gastrointestinali riferiti dalle donne sottoposte a gravi forme di violenza?

Nelle donne  che hanno subito violenza fisica e/o sessuale e/o psicologica è rilevabile:

un'alta prevalenza di sintomi gastrointestinali (in media 8), ugualmente distribuiti tra i vari tratti dell'apparato gastrointestinale
il numero dei sintomi è correlato alla gravità della violenza subita
le donne che hanno subito maltrattamenti durante l'infanzia riferiscono un maggiore numero dei sintomi. 

 

IMPLICAZIONI PRATICHE

Da queste osservazioni derivano delle implicazioni pratiche di ordine:

a) Medico, b) Sociale, c) Legislativo

Dal punto di vista medico data la frequente associazione tra maltrattamenti subiti e disturbi cronici, siano essi funzionali ed organici, sempre più si rende necessaria nella gestione clinico-terapeutica di questi soggetticonsiderare ed indagare in maniera corretta gli aspetti psicosociali, tenendo presente che solo una esigua minoranza dei soggetti che hanno subito violenza sino allo stupro lo riferisce spontaneamente al proprio medico o alle autorità competenti. 

 

INFORMAZIONE DAL MEDICO

Al Medico

Dal momento che nella maggioranza dei casi la violenza viene consumata nell'ambito della famiglia e dell'entourage sociale della vittima, ci si rende conto dell'importanza di poterla  rilevare attraverso segni indiretti fisici e comportamentali. Ciò vale anche e soprattutto per i bambini. E' ormai chiara la necessità, di fronte a determinati complessi sintomatologici fisici e psichiatrici, di indagare sulla eventuale presenza di vittimizzazione del paziente sia esso adulto che bambino.

Degno di nota è uno studio eseguito negli Stati Uniti che alla revisione del materiale didattico per studenti in medicina e per neo-laureati  ha rilevato una pressoché assente informazione sull'analisi delle influenze che la violenza può avere sui pazienti e sulla modalità di come interrogare gli stessi su questo argomento.

Ne deriva la necessità di informare e di insegnare ai medici specialisti, ma soprattutto ai medici di base, a riconoscere i segni indiretti di subita violenza.

Ciò ha implicazioni pratiche in quanto permette di indirizzare il paziente al trattamento più appropriato, che in questi casi non è quasi mai di tipo esclusivamente farmacologico, ma anche sociali perché aumentando l'attenzione alle conseguenze che la violenza ha sulla vittima permette di rilevarne la presenza in situazioni non apertamente denunciate. Ciò è ancora più importante se il paziente è un bambino.

All'insegnante…al cittadino

Dati riferiti allo stato della violenza esercitata sui minori nell'America del Nord denunciano una tendenza alla riduzione di questa dovuta ad una serie di iniziative di tipo legislativo, ma soprattutto attraverso l'informazione e responsabilizzazione dei pediatri e dei medici di base, della popolazione adulta ed infantile. E' chiara quindi l'importanza di una corretta informazione capillare sul territorio rivolta non solo ai servizi sociali, ma ancora una volta al medico di famiglia ed agli insegnanti.

 

INIZIATIVE

Se si considera che l'impatto che la violenza ha su un individuo dipende da molteplici fattori ambientali e dalla vulnerabilità individuale funzione del patrimonio genetico e dei fattori psicosociali, le azioni possibili devono essere rivolte sia alla prevenzione del fenomeno che a rafforzare i fattori che agiscono da protezione attraverso iniziative sociali, culturali e politiche.

 
Anno di pubblicazione di questa pagina: 1997
 

Scialorrea Riferita

INCOMPETENZA LABIALE – SCIALORREA RIFERITA

Il soggetto parkinsoniano spesso lamenta un’eccessiva salivazione  (scialorrea) con più o meno abbondante fuoriuscita di saliva dalle labbra. Questo disturbo in realtà non dipende da una ipersecrezione salivare, bensì dal ristagno di saliva nel cavo orale per la ridotta frequenza e/o alterazioni della deglutizione [3]. La perdita di saliva dalla bocca è infatti più frequente nei pazienti parkinsoniani che presentano disfagia (86% vs 44%) [17]. Con il progredire della malattia spesso il disturbo aumenta di intensità e frequenza, verosimilmente per il deterioramento della funzione deglutitoria, costringendo in alcuni casi il paziente ad avere sempre a portata di mano un fazzoletto. La scialorrea sembra essere di maggior entità quando il paziente cerca di parlare o si flette. Generalmente i farmaci anti Parkinsoniani non sono efficaci su questo disturbo. Tra i rimedi proposti, l'irradiazione delle ghiandole salivari e l'uso di farmaci anticolinergici (benzatropina) per ridurre la secrezione salivare, sono sconsigliabili perché oltre a non apportare reali vantaggi, rendono la saliva più viscosa e la sua deglutizione più difficoltosa. Sono stati proposti come possibili alternative l'uso di mucolitici (bromexina) e il tenere in bocca una gomma da masticare o una caramella che, rendendo gli atti deglutitori volontari invece che riflessi, favorirebbe la deglutizione almeno per un breve periodo di tempo.

Nausea

NAUSEA/DISPEPSIA

 

La nausea è un disturbo frequentemente riferito dai pazienti con MP, sebbene spesso non sia seguita dal vomito. Anche la nausea, come gli altri disturbi gastrointestinali, sembra avere un'etiopatogenesi multifattoriale:
coinvolgimento del Sistema Nervoso Enterico e della muscolatura liscia intestinale da parte della MP con ritardo nello svuotamento gastrico sino a una condizione di gastroparesi
uso di  farmaci dopaminergici che possono indurre nausea agendo sia a livello del Sistema Nervoso Centrale sia su recettori periferici (Sistema Nervoso Enterico e muscolatura liscia intestinale)
Lo svuotamento gastrico ritardato è una condizione frequente nei pazienti parkinsoniani e può contribuire ad ostacolare l'alimentazione con conseguente perdita di peso e denutrizione. La nausea, la sensazione di sazietà precoce, il gonfiore e il dolore addominale possono essere dovuti al rallentato svuotamento gastrico con conseguente ristagno di cibo e farmaci nello stomaco e ridotto o ritardato assorbimento intestinale. Nel caso della L-dopa, la permanenza nello stomaco favorisce la sua degradazione con riduzione della quantità di farmaco assorbita e un ulteriore ritardo dello svuotamento gastrico, per azione sui recettori dopaminergici dello stomaco stesso. L'irregolare assorbimento del farmaco è causa delle fluttuazioni motorie osservate durante trattamento con L-dopa [28] che inducono ad aumentarne la dose instaurando così un circolo vizioso di progressiva esaltazione tra causa ( dose di L-dopa somministrata) ed effetto (ritardato svuotamento gastrico).
Al momento non sono disponibili dati combinati di tipo radiologico, ultrasonografico, manometrico ed elettrogastrografico per la comprensione dei disordini motori del tratto alimentare superiore nella MP, ma singoli studi hanno ne dimostrato diverse alterazioni funzionali [36].
Uno studio manometrico ha evidenziato alterazioni quantitative e qualitative dell'attività motoria del piccolo intestino [10] e la valutazione mediante elettrogastrografia ha mostrato un mancato incremento delle onde motorie post-prandiali similmente a quanto si osserva nei pazienti con vagotomia, suggerendo un'alterazione del sistema nervoso autonomo [25, 38]. E' interessante notare che confrontando l'attività motoria gastrica di pazienti parkinsoniani sono state riscontrate alterazioni significative durante la registrazione in fase off, mentre durante la fase on sono state evidenziate alterazioni di scarso rilievo [24], confermando l'importanza di un adeguamento (qualitativo e quantitativo) della terapia come primo passo nella gestione dei disturbi motori gastrointestinali.

Disfagia

I disturbi della deglutizione costituiscono un problema clinico rilevante, che induce i malati a ridurre l’alimentazione con conseguente denutrizione, ostacola l’assunzione della terapia orale, e soprattutto può essere causa di complicanze broncopolmonari gravi. L'alterazione delle strutture muscolari oro-faringee e linguali può tradursi inoltre in disturbi della fonazione [21, 33].
La disfagia nella MP sembra dovuta ad alterazioni sia della muscolatura striata  (controllo dopaminergico) sia della muscolatura liscia (controllo autonomico) [27], e può interessare tutte le fasi della deglutizione.
 
 

fase della deglutizione

livello di controllo 

alterazione funzionale

 Disturbo

orale

corticale 
(volontario)

  • rigidità 
  • debolezza della muscolatura linguale [33]

difficoltà nella gestione del bolo, incapacità della lingua di rimuovere il cibo  caduto sul pavimento orale o indovato sotto il palato, lentezza nella spinta del pistone linguale. 

faringea

tronco encefalico

  • contrazione ritardata dei muscoli del faringe

tosse, sensazione di soffocamento 

esofagea 

nucleo dorsale del vago

  • alterazioni motorie aspecifiche 

arresto del bolo alimentare, rigurgito alimentare, dolore retrosternale 

 

La bradicinesia e la rigidità muscolare dovute alla patologia primaria dei nuclei della base sono responsabili solo parzialmente della disfagia nella MP.  Si possono verificare alterazioni nell’interazione tra corteccia e fibre motorie bulbari, gangli della base e sistema moto-sensoriale trigeminale,  strutture midollari del nucleo dorsale del vago e della formazione reticolare. Queste disfunzioni possono causare anomalie nelle risposta sensitivo-motoria durante la fase oro-faringea della deglutizione. 

 

In una parte di questi pazienti è presente un  reperto di reflusso gastro-esofageo associato ad alterazioni motorie dell’esofago distale [12].

 

sintomi tipici1 sintomi atipici2
perdita di saliva dalla bocca (26%) 
senso di soffocamento e/o tosse durante i pasti  (21%) 
difficoltà nella gestione e deglutizione dei solidi (18%) 
difficoltà nella deglutizione dei liquidi (17%) 
difficoltà nella masticazione (12%). 
perdita di peso 
disidratazione 
dispnea notturna 
polmoniti ricorrenti 

(1) Specificità e severità dei sintomi deglutitivi sembrano essere indipendenti dallo stadio di malattia
(2) da notare in pazienti che non lamentano disfagia

Nessuna caratteristica clinica è predittiva della presenza e/o del tipo di alterazione funzionale; la disfagia è più spesso presente nelle forme avanzate di malattia, ma è stata descritta anche come sintomo di presentazione della MP. D'altra parte è stato anche descritto che in un gruppo di soggetti, recede con terapia antisecretoria acida, suggerendo che possa essere sitnomo di malattia da rfelusso gastro-esofageo [29].
Nei casi maggiormente compromessi, per identificare i meccanismi motori alterati e guidare la terapia è indicato eseguire: